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ヴィラ予約・カード情報送信フォーム
Credit Card Information for Villa Booking from Japan
To: Balivillas.com/Bali.com Ltd. |
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印刷して必要事項を英数字 （ローマ字）でご記入戴き、 予約センター：（国番号は 62 ）361-701-577までFAXでご送信下さい。 マイライン登録のお客様は、010-62-361-701-577で送信戴けます。 |
ヴィラ予約情報 | 記入欄（英数字でご記入下さい） |
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申込者名、姓・名の順 (Family Name, Given Name) | |
ヴィラ名 (Name of Villa) | |
到着日 (Arrival day) 数字をご記入下さい | 月(M) 日(D) 年(Y) |
出発日 (Departure day) 数字をご記入下さい | 月(M) 日(D) 年(Y) |
１泊料金 (The rate per day) | US$ |
追加料金（Additional Booking）があればご記入下さい | US$ |
合計金額（Total Price） | US$ |
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Information of Credit Card
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お支払いに有効なカード情報 | 記入欄（半角英数字でご記入下さい） |
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カード名 (Type of Card) ○で囲んで下さい | VISA MASTER AMEX |
口座引き落とし金融機関名 (Issuing Bank) | |
カード番号 (Card Number) カード記載通り | |
有効期間 (Expiry Date) 数字をご記入下さい | 月(Month) 年(Year) |
所有者名 (Name on Card) 英大文字・カードの記載通り |
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私（私達）はここにヴィラ予約手配を申し込み、Balivillas.com/Bali.com Ltd. が 現在のウエッブ・サイト上で掲示している「利用規約」を読み、理解し、同意することを保証致します。 私（私達）は貴社の「利用規約」に従い、貴社が上記の総価格をクレジットカードに請求することを許可します。 （I/we hereby apply for villa booking and warrant that I/we have read, understand, and agree to the Terms & Conditions as displayed on Balivillas.com/Bali.com Ltd. current web site. I/we authorize you to charge the credit card for the above total price according to your Terms & Conditions.） ご署名（Signature） （カードと同じサインでご記入下さい） 承認番号（3 digits number)： （カード裏面のご署名欄に、４桁ｘ４などのカード番号に引き続き３桁の数字が記載されている場合、その３桁の数字をご記入下さい。） ＦＡＸ送信日（Date of FAX）： ホームに戻る |